Москва, Синодальная типография. С гравюры фабрики М. Артемьева первой половины 1760-х гг. по оригиналу С. Второва.
В верхнем и нижнем картушах – печатная надпись с рукописными вставками: СЕЙ АНТИМИНС, СИЕСТЬ ТРАПЕЗА С[ВЯ]ЩЕННАЯ НА ПРИНОШЕНИЕ БЕЗКРОВНЫЯ ЖЕРТВЫ В Б[О]ЖЕСТВЕННЕЙ ЛИТУРГИИ, ОС[ВЯ]ТИСЯ БЛ[А]ГОДАТИЮ ПРЕС[ВЯ]ТАГО И ЖИВОТВОРЯЩАГО Д[У]ХА: СЕГО РАДИ ИМЕЕТ ВЛАСТЬ С[ВЯ]ЩЕННОДЕЙСТВОВАТИ ВО ХРАМЕ. С[ВЯТОГО]: АВЕРКИЯ ИЕРАПОЛ[Ь]СКАГО / ПОВЕЛЕНИЕМ БЛ[А]ГОЧЕСТИВЕЙШИЯ САМОДЕРЖАВНЕЙШИЯ ВЕЛИКИЯ Г[О]С[У]Д[А]Р[Ы]НИ НАШЕЯ ИМПЕРАТРИЦЫ ЕКАТЕРИНЫ АЛЕКСИЕВНЫ ВСЕЯ РОССИИ, И БЛ[А]ГОСЛОВЕНИЕМ С[ВЯ]ТЕЙШАГО ПРАВИТЕЛЬСТВУЮЩАГО СИНОДА, С[ВЯ]ЩЕННОДЕЙСТВОВАН ТОГО Ж СИНОДА ЧЛЕНОМ ПРЕОС[ВЯ]ЩЕННЫМ АРХИЕП[И]СК[О]ПОМ М[О]СКОВСКИМ И КАЛУЖСКИМ И В ТРОИЦКИЯ СЕРГИЕВЫ ЛАВРЫ СВЯЩЕННОАРХИМАНДРИТОМ ПЛАТОНОМ ЛЕТА МИРОЗДАНИЯ 7294, ОТ Р[О]Ж[ДЕ]СТВА ЖЕ ХР[И]СТОВА 1786 ГОДА. ИНДИКТА 4, М[Е]С[Я]ЦА СЕНТЯБРЯ В 4[?] ДЕНЬ. На поле вверху справа: ЧТО В КАЛОМЕНСКОМ СЕЛЕ. На обороте вверху – чернильная надпись прописными буквами: Б[О]ЖИЕЮ М[И]Л[О]СТИЮ СМИРЕННЫЙ ПЛАТОН АРХИЕПИСКОП МОСКОВСКИЙ.