Москва, Синодальная типография. С гравюры Л. А. Серякова по оригиналу Ф. Г. Солнцева.
В верхнем и нижнем клеймах – печатная надпись с рукописными вставками: БЛАГОДАТИЮ ПРЕСВЯТАГО И ЖИВОТВОРЯЩАГО ДУХА ОСВЯТИСЯ СЕЙ АНТИМИНС, ЕЖЕ ЕСТЬ СВЯЩЕННАЯ ТРАПЕЗА, РАДИ ПРИНОШЕНИЯ НА НЕМ БОЖЕСТВЕННЫЯ ЖЕРТВЫ ТЕЛА И КРОВИ ГОСПОДНИ ВО СВЯТЕЙ ЛИТУРГИИ / ПРИ ДЕРЖАВЕ БЛАГОЧЕСТИВЕЙШАГО САМОДЕРЖАВНЕЙШАГО ВЕЛИКАГО ГОСУДАРЯ ИМПЕРАТОРА НИКОЛАЯ АЛЕКСАНДРОВИЧА ВСЕЯ РОССИИ, ПО БЛАГОСЛОВЕНИЮ СВЯТЕЙШАГО ПРАВИТЕЛЬСТВУЮЩАГО СИНОДА, СВЯЩЕННОДЕЙСТВОВАН ПРЕОСВЯЩЕННЫМ СЕРГИЕМ МИТРОПОЛИТОМ МОСКОВСКИМ И КОЛОМЕНСКИМ. ЛЕТА ОТ СОЗДАНИЯ МИРА 7404 ОТ РОЖДЕСТВА ЖЕ ХРИСТОВА 1896 МЕСЯЦА ИЮЛЯ В 2 ДЕНЬ. ПРЕПОДАН ДЛЯ СВЯЩЕННОДЕЙСТВОВАНИЯ В ХРАМЕ. ЗАЧАТИЯ СВЯТЫЯ АННЫ СЕЛА КОЛОМЕНСКАГО-ДЬЯКОВО-ТОЖ. На оборотной стороне вверху и внизу – чернильная надпись прописными буквами: БОЖИЕЮ МИЛОСТИЮ СМИРЕННЫЙ СЕРГИЙ МИТРОПОЛИТ МОСКОВСКИЙ И КОЛОМЕНСКИЙ.